Déclaration de fin de DEP CNMSS pour DISMED

Merci de remplir toutes les informations du formulaire ci-dessous pour envoyer à Dismed votre déclaration de fin de DEP CNMSS.

1 Step 1

Nom complet du praticienNom complet du praticien

E-mail du praticienun courriel valide

Prénom du patientPrénom du patient

Nom du patientNom du patient

Avez-vous fait un bilan pour cette DEP ?

NonOui

Date du bilan de la DEP

Nombre de séances de la DEPvotre nom complet

Dates des séances effectuées pour la DEPDates des actes

0 /

Avez-vous reçu une confirmation écrite de l'acceptation de la DEP par la CNMSS ?

OuiNon

Merci de nous fournir obligatoirement les fichiers suivants :
attestation d'assurance à la CNMSS, copie de la DEP, prescription médicale, accord des services de la CNMSS.
* pour envoyer plusieurs fichiers en même temps, maintenez la touche "SHIFT" enfoncé lors de votre sélection des fichiers

Fichiers pour la validation de la DEPtéléverser

Fichiers nécessaires au traitement de la facturation CNMSS

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